Ospedale Israelitico - Area Riservata

Richiesta di prenotazione

Mediante la compilazione del presente modulo Ŕ possibile inoltrare una richiesta di prenotazione al CUP dell'Ospedale Israelitico per lo svolgimento di visite. Il modulo pu˛ essere utilizzato sia per le richieste di prenotazioni in convenzione (SSN) sia per le richieste di prestazioni "intramoenia".

Per ogni richiesta pu˛ essere compilato uno solo dei due moduli

Si prega di compilare tutti i campi con la massima attenzione, ponendo particolare cura nella verifica della correttezza dei numeri telefonici a cui essere richiamati.

Attenzione! A seguito della compilazione del modulo non viene eseguita la prenotazione, ma viene attivato il servizio con cui verrete richiamati dal personale del CUP per effettuare la prenotazione.

A seguito della richiesta, verrete di norma ricontattati al numero indicato entro due giorni dalla compilazione del modulo; se non veniste richiamati entro 5 giorni dalla compilazione del modulo siete cortesemente pregati di contattare telefonicamente il CUP al numero 06-602911.

Informativa sul trattamento dei dati personali: Ai sensi dell'art. 13 del Codice della Privacy si informa la gentile utenza che tutti i dati presenti nel modulo dovranno essere compilati per dare modo all'Ospedale Israelitico di svolgere il servizio richiesto. I dati medesimi saranno utilizzati esclusivamente allo scopo di effettuare la telefonata di richiamo; ad essi potrÓ avere accesso esclusivamente il personale addetto al servizio CUP ed, in caso di necessitÓ, il personale addetto alla gestione dei sistemi informatici utilizzati per lo svolgimento del servizio. I dati forniti dall'utente, che sono protetti mediante opportune misure di sicurezza, vengono cancellati dai sistemi informatici utilizzati allo scopo di raccogliere le richieste di prenotazione immediatamente dopo che la prenotazione Ŕ stata effettuata e non vengono in nessun caso comunicati a terzi. Titolare del trattamento Ŕ l'Ospedale Israelitico di Roma - P.zza S. Bartolomeo all'Isola, 21 - Roma.


PRESTAZIONE SSN
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Data di nascita (GG/MM/AAAA)
Telefono Prefisso        Numero  
Cellulare Prefisso        Numero  
Email
Indirizzo
Numero impegnativa
Preferenza

Prestazione da prenotare
(come da impegnativa)
Orario per essere ricontattati

PRESTAZIONE INTRAMOENIA
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Data di nascita (GG/MM/AAAA)
Telefono Prefisso        Numero  
Cellulare Prefisso        Numero  
Email
Indirizzo
Preferenza

Medico
Prestazione da prenotare
Orario per essere ricontattati

A seguito dell'informativa ricevuta, autorizzo l'Ospedale Israelitico di Roma al trattamento dei dati personali indicati nel modulo per le finalitÓ e con le modalitÓ indicate.