Ospedale Israelitico - Area Riservata

Richiesta di prenotazione

Mediante la compilazione del presente modulo Ŕ possibile inoltrare una richiesta di prenotazione al CUP dell'Ospedale Israelitico per lo svolgimento di visite. Il modulo pu˛ essere utilizzato per le richieste di prenotazioni in convenzione (SSN).

Si prega di compilare tutti i campi con la massima attenzione, ponendo particolare cura nella verifica della correttezza dei numeri telefonici a cui essere richiamati.

Attenzione! A seguito della compilazione del modulo non viene eseguita la prenotazione, ma viene attivato il servizio con cui verrete richiamati dal personale del CUP per effettuare la prenotazione.

A seguito della richiesta, verrete di norma ricontattati al numero indicato entro due giorni dalla compilazione del modulo; se non veniste richiamati entro 5 giorni dalla compilazione del modulo siete cortesemente pregati di contattare telefonicamente il CUP al numero 06-602911.

Informativa sul trattamento dei dati personali: Ai sensi dell'art. 13 del Codice della Privacy si informa la gentile utenza che tutti i dati presenti nel modulo dovranno essere compilati per dare modo all'Ospedale Israelitico di svolgere il servizio richiesto. I dati medesimi saranno utilizzati esclusivamente allo scopo di effettuare la telefonata di richiamo; ad essi potrÓ avere accesso esclusivamente il personale addetto al servizio CUP ed, in caso di necessitÓ, il personale addetto alla gestione dei sistemi informatici utilizzati per lo svolgimento del servizio. I dati forniti dall'utente, che sono protetti mediante opportune misure di sicurezza, vengono cancellati dai sistemi informatici utilizzati allo scopo di raccogliere le richieste di prenotazione immediatamente dopo che la prenotazione Ŕ stata effettuata e non vengono in nessun caso comunicati a terzi. Titolare del trattamento Ŕ l'Ospedale Israelitico di Roma - P.zza S. Bartolomeo all'Isola, 21 - Roma.


PRESTAZIONE SSN
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Data di nascita (GG/MM/AAAA)
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Cellulare Prefisso        Numero  
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Prestazione da prenotare
(come da impegnativa)
Orario per essere ricontattati
A seguito dell'informativa ricevuta, autorizzo l'Ospedale Israelitico di Roma al trattamento dei dati personali indicati nel modulo per le finalitÓ e con le modalitÓ indicate.